右腕关节病历记录书写范本(右腕关节病历记录样本及写法示例)

主诉

患者XX，女性，41岁，双手工作，近2个月来右腕关节有肿痛，并伴有活动受限，影响正常工作和生活。现到我院就诊，希望了解因及方案。

既往史

患者无史，否认既往某些慢性。体检时发现稍高。

个人史

患者从事轻度体力劳动，生活习惯较好。

家庭史

患者无家族遗传史。

体格检查

右腕活动受限，屈曲、伸直、外展、内旋受限且明显。局部有轻度及温度升高，但未见明显红肿。

辅助检查

1. 常规：计数正常

2. C反应蛋白、尿酸、因子、抗核抗体、抗ds-DNA抗体均正常

3. X线检查：右腕关节轻度，局部有，未见明显或骨质破坏。

诊断

据患者主诉、体格检查及辅助检查结果，结合临床经验及文献资料，初步诊断为右腕关节骨。

根据情，给予患者以下方案：

1. 局部冰敷缓解肿痛

2. 应用非甾体类减轻反应

3. 注意保暖并适量开展物理，如功能锻炼、按摩热敷等。

4. 如果明显，可考虑关节穿刺术、激素等。

随访及复查

在结束后，将定期引导患者进行康复锻炼，加强肌肉力量和关节灵活性。同时，定期复查，观察情变化，如情加重或有其他不适症状，及时就医，以免影响健康。

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