风湿病反反复复，怎么治疗更有效？这些指标必须关注！

　　*仅供医学专业人士阅读参考

　　注重患者满意度提升和患者报告结局的改善，才更有效！

　　免疫是一组侵犯关节、骨骼、肌肉、及有关软组织或结缔组织为主的，其中多数为自身免疫性。程中常伴随疲乏、发热、消瘦、关节等全身症状，使患者的社会参与度减低、生活质量下降，给患者带来了巨大痛苦。

　　研究表明，患者对其的满意度与身体健康状况、是否残疾和生活质量之间存在关联。对更满意的患者可能更积极地参与。并且患者报告结局（PRO）也越来越得到重视，PRO的定义为“直接来自于患者对自身健康状况、功能状态以及感受的报告，其中不包括医护人员及其他任何人员的解释”。患者满意度及PRO均可更好地协助临床诊，故在免疫过程中应重视患者的满意度及PRO。1

　　注射便捷以及体验感更好

　　对于类（RA）和强（AS），生物制剂扩大了给药途径和时间的选择，其模式和给药频率对免疫患者非常重要，所以会影响患者对的满意度。因此，注射体验感是患者停止抗坏死因子（TNF）的常见原因之一。而与其他生物制剂相比，戈利木单抗的使用更加便捷，每月注射一次即可，患者可自行在家进行皮下注射。戈利木单抗是采用转基因小鼠成功制备的全人源免疫球蛋白（Ig）G抗TNF单克隆抗体，目前在我国已获得批准的适应症为RA和AS。多项研究发现使用戈利木单抗的体验感更好。GO-MORE研究[1]是一项纳入3280例活动期RA患者（DAS28-ESR≥3.2）的开放式、多国、前瞻性研究。患者皮下注射戈利木单抗 50 mg，每月1次，疗程6个月。通过问卷调查报告使用偏好并对自动注射笔进行评估。结果发现：

　　应用戈利木单抗自动注射笔的生物制剂初RA患者，自我注射患者与非自我注射患者相比：基线活动度更低（DAS28-ESR 5.84 vs 6.23)，应答率更高并且注射体验更好；

　　无功能障碍的患者与有功能障碍的患者相比，注射体验更好。

　　那戈利木单抗与其他生物制剂相比，如阿达木单抗或依那西普，注射体验感又如何？GO-SAVE研究[2]是一项比较RA患者对各生物制剂满意度的研究。与阿达木单抗和依那西普注射相比，使用戈利木单抗第8周：41.3%的患者报告“更少”的不适，37.1%的患者报告“更少”的，53.6%的患者报告“更少”的刺痛，58.9%的患者报告“更少”的灼热，50.8%的患者报告“更少”红肿；44周结果观察到同样的趋势（见图1）。

　　图1：第8周和44周使用戈利木单抗自动注射笔的注射体验与既往TNFi注射体验比较以上研究得出使用戈利木单抗自动注射笔的注射体验可能优于阿达木单抗（预充式注射器/自动注射笔）和依那西普（预充式注射器/自动注射笔）。2

　　提高期望值和持久率

　　迄今为止，戈利木单抗多项研究发现其对患者期望值及使用持久率均有显著提高。GO-MORE研究[3]针对既往使用过改善情抗药（DMARDs）的RA患者，研究了患者和医生预期和结果之间的关系。研究发现95.9%的患者预期戈利木单抗比目前效果更好。期望高的患者群体包括女性、年轻、传统合成改善情抗药（csDMARDs）失败次数较少、程短、活动度高、健康评估问卷残疾指数（HAQ-DI）和欧洲五维健康量表（EQ-5D）得分较低的患者。2高持久率戈利木单抗已经在随机对照试验（RCT）和真实世界研究中证明了其持久率高，Ⅲ期RCT试验对RA、AS和银屑（PsA）患者随访时间长达5年，发现完成试验的患者比例高达66%-72%。并且戈利木单抗作为二、三线也有较高的持久率，与其他TNFi/bDMARDs相比，戈利木单抗的持久率与其基本相同或者优于其他TNFi/bDMARDs。3

　　改善PRO表现亮眼

　　一些患者既往使用DMARDs失败，但在RCT试验和真实世界研究中，使用戈利木单抗免疫，PRO明显改善。1RCT研究(1）甲氨蝶呤（MTX）疗效欠佳的患者，第14周PRO就明显改善GO-FORWARD研究[4]是一项在MTX疗效欠佳的RA患者中开展的RCT研究。结果显示，在第14周时戈利木单抗+MTX能够显著减轻RA患者的症状/体征，且HAQ-DI、SF-36 MCS以及慢性功能评价-疲劳量表（FACIT-fatigue）评分均显著改善；在第24周，相较于安慰剂+MTX，使用戈利木单抗+MTX的患者HAQ-DI评分至少提高0.25个单位的患者数量几乎是前者两倍（见图2）。

　　图2：从基线到第12周（上）、24周（下）临床指标改善

　　（2）62%的RA患者在第24周达到功能缓解GO-FORTH研究[5]进一步评估了戈利木单抗联合MTX在日本活动期RA患者中的安全性和有效性，研究显示使用戈利木单抗+MTX的患者有41%-62%在第24周达到功能缓解（HAQ-DI≤0.5，见图3）。

　　图3：第24周使用戈利木单抗+MTX患者达到功能缓解2真实世界研究除此之外，一些真实世界研究也证实了戈利木单抗免疫患者同样可以显著改善PRO。（1）HAQ-DI明显下降GO-MORE研究[6]显示在戈利木单抗RA患者的6个月期间，HAQ-DI也有所改善，在第2个月、第4个月和第6个月时，分别有26.37%、33.14%和37.38%的患者实现了小或无功能损害（HAQ-DI≤0.5）。平均HAQ-DI从基线时的1.44下降到0.88。（2）工作效率和活动障碍及生活质量显著改善GO-ART研究[7]比较了持续接受戈利木单抗24个月和停止24个月的RA、PsA和AS患者PRO变化。分析戈利木单抗RA、PsA和AS患者24个月期间工作效率和活动障碍[WPAI，包括出勤（工作效率降低）、缺勤（工作时间减少）、总工作效率下降（TWPI、缺勤和出勤加在一起）和活动障碍]、生活质量（QoL）和医疗资源利用（HCRU）的变化。在第3个月观察到WPAI评分和QoL有显著改善，并维持到24个月。在第24个月，相关住院和咨询医生的患者比基线时更少。戈利木单抗可持续改善WPAI和QoL，降低RA、PsA和AS的HCRU（见图4，图5）。

　　图4 持续使用戈利木单抗显著改善患者WPAI

　　图5 持续使用戈利木单抗显著改善患者QoL4

　　小结

　　越来越多免疫患者选择生物制剂，为更好地诊免疫，更应该关注患者的满意度和PRO。多项研究证明戈利木单抗一月一次使用便捷、体验感好，并且在改善PRO方面效果亦显著，是集疗效、安全与方便于一体的综合之选。据悉，戈利木单抗（商品民：欣普尼）在已有针剂的基础上，将在中国上市新的剂型——预充笔式注射器，用法还是一月一剂。该新剂型有响亮的“咔哒”两声，提示自动注射完成，将更大程度地帮助患者实现在家自行注射，提高注射体验。

　　参考文献：

　　[1]Schulze-Koops H, Giacomelli R, Samborski W,et al.Factors influencing the patient evaluation of injection experience with the SmartJect autoinjector in rheumatoid arthritis[J].Clin Exp Rheumatol ,2015 ,332(2) :201-208.[2]Raphael J Dehoratius,Lawrence H,Brent Jeffrey R. Curtis,et al.Satisfaction with Subcutaneous Golimumab and its Auto-Injector among Rheumatoid Arthritis Patients with Inadequate Response to Adalimumab or Etanercept[J].Patient (2018) 11:361-369.[3]Dasgupta et al. Arthritis Care Res 2014;66:1799-807.[4]Genovese et al. J Rheumatol 2012;39(6):1185-91.[5]Ann Rheum Dis 2012;71:817-824.[6]CombeB,et al.Ann Rheum Dis 2014;73:1477-1486.[7]Klaus Krueger,Sven Remstedt, Astrid Thiele,et al.Golimumab improves patient-reported outcomes in daily practice of inflammatory rheumatic diseases in Germany[J].J Comp Eff Res ,202,912(12) .