高尿酸血症或痛风合并慢性肾病时的管理

　　高尿酸作为高、高和高以外的“第四高”，其危害逐渐被广大群众认识。长期高尿酸症可导致，其自然史从无症状高尿酸症、急性发作到慢性和（或）石。而高尿酸症和是慢性的独立危险因素，一项系统回顾和荟萃分析显示，患者中慢性（CKD3级或以上，GFR＜60 ml·min-1·1.73m-2）的患率达24%，是无患者的3倍（8%）。当前对于合并CKD的高尿酸症/的管理，意见存在差异或证据有限（表1）。本文简单对指南意见做一整理。

　　表1. 欧美指南管理及合并慢性时的推荐

　　高尿酸症的管理

　　高尿酸症与CKD、高、、等多种有关，但主要的问题还是。合并损害的无症状高尿酸症患者通过降尿酸可明显改善其功能、延缓慢性功能不全的进展。然而，也有研究显示，清尿酸并不影响CKD的风险。CKD-FIX和PERL研究的结果表明，在CKD 3级及以上患者中，使用别嘌醇持续降低尿酸水平并不能有效延缓CKD的进展。此外，仅有低质量数据表明非布司他在高尿酸症引起的CKD进展方面可能优于别嘌醇。

　　对于无症状高尿酸症患者的，亚洲国家比欧美国家更为积极。对于尿酸水平≥480 μmol/L且合并功能损害（≥CKD 2期）的无症状高尿酸症患者，我国指南建议起始降尿酸，建议将尿酸控制在

　　急性发作的

　　急性发作的各国指南、共识推荐意见基本相似。秋水仙碱，非甾体药和强的松可用于发作，参考表2。秋水仙碱仍是一线用药，但终的选择取决于患者因素，包括CKD、高、消化性溃疡和等共、获取难易程度、医生对的熟悉性和既往经验。IL-1抑制剂，如阿那白滞素和卡纳单抗，仅在其他无效、耐受性差或禁忌的情况下使用。

　　表2. 急性发作时的

　　慢性的管理

　　多个学会一致认为，应采取达标策略来管理。但为避免功能受损影响代谢和排泄导致蓄积中毒，国内外专家均建议应根据功能分期合理选择降尿酸，及时调整的起始剂量和大剂量。主要的三类降尿酸为黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI），促尿酸排泄药和重组尿酸酶制剂（表3）。

　　应用这些时，开始阶段建议联合应用3~6个月，以发作。小剂量秋水仙碱（根据功能进行调整）比小剂量NSAIDs更安全，但可能不太适用于晚期CKD患者。eGFR>15 ml/min时，可在仔细监测的基础上根据具体情况短时间内（例如少于5天）使用短效非甾体药。

　　别嘌醇在CKD中的剂量一直存在争议。由于担心副作用，过去建议根据患者的肌酐清除率调整其大每日给药剂量。例如，以前的指南建议肌酐清除率为20 ml/min时，别嘌醇维持剂量为100 mg/d。但是通过这种策略，许多患者的清尿酸水平无法达标。ACR和英国学会的指南认为，CKD患者需要更高剂量且是安全的，别嘌醇剂量可用到800-900 mg/d。近的研究已经证明，在功能正常和受损的患者中，缓慢增加别嘌醇剂量不仅可以达到目标清尿酸浓度，而且是安全。但对于亚洲人群，要注意 HLA-B*5801基因问题。

　　促尿酸排泄或者与XOI联合使用，或者单独用于XOIs抵抗、不耐受或有禁忌证的患者。近的证据表明，苯溴马隆、丙磺舒、雷西纳德等与XOI联合使用比XOI单一疗法更有效。所有接受促尿酸排泄的患者应保证饮水量，有结石史的患者谨慎使用。

　　表3. 降尿酸及在CKD时的应用

　　总之，世界各地患率不断上升，越来越多的数据表明高尿酸症和与CKD的进展有关。严重例、复发例和有石形成的患者均应早期接受降尿酸。按照达标的策略，从小剂量开始，并根据清尿酸水平调整剂量。如果患者一线失败，则根据功能使用其他。

　　参考：

　　1.Curr Opin Nephrol Hypertens. 2021;30(2):245-251.

　　2. 中国高尿酸症与诊疗指南(２０１９)