高尿酸血症或痛风合并慢性肾病时的管理

　　高尿酸作为高血压、高血糖和高血脂以外的“第四高”，其危害逐渐被广大群众认识。长期高尿酸血症可导致痛风，其自然史从无症状高尿酸血症、急性发作到慢性关节炎和（或）痛风石。而高尿酸血症和痛风是慢性肾病的独立危险因素，一项系统回顾和荟萃分析显示，痛风患者中慢性肾病（CKD3级或以上，GFR＜60 ml·min-1·1.73m-2）的患病率达24%，是无痛风患者的3倍（8%）。当前对于合并CKD的高尿酸血症/痛风的管理，意见存在差异或证据有限（表1）。本文简单对指南意见做一整理。

　　表1. 欧美指南痛风管理及合并慢性肾病时的推荐

　　高尿酸血症的管理

　　高尿酸血症与CKD、高血压、肥胖、糖尿病等多种疾病有关，但最主要的问题还是痛风。合并肾损害的无症状高尿酸血症患者通过降尿酸治疗可明显改善其肾功能、延缓慢性肾功能不全的进展。然而，也有研究显示，血清尿酸并不影响CKD的风险。CKD-FIX和PERL研究的结果表明，在CKD 3级及以上患者中，使用别嘌醇持续降低尿酸水平并不能有效延缓CKD的进展。此外，仅有低质量数据表明非布司他在预防高尿酸血症引起的CKD进展方面可能优于别嘌醇。

　　对于无症状高尿酸血症患者的药物治疗，亚洲国家比欧美国家更为积极。对于血尿酸水平≥480 μmol/L且合并肾功能损害（≥CKD 2期）的无症状高尿酸血症患者，我国指南建议起始降尿酸药物治疗，建议将血尿酸控制在

　　急性痛风发作的治疗

　　痛风急性发作的抗炎镇痛治疗各国指南、共识推荐意见基本相似。秋水仙碱，非甾体抗炎药和强的松可用于治疗痛风发作，参考表2。秋水仙碱仍是一线用药，但最终的药物选择取决于患者因素，包括CKD、高血压、消化性溃疡和糖尿病等共病、药物获取难易程度、医生对药物的熟悉性和既往经验。IL-1抑制剂，如阿那白滞素和卡纳单抗，仅在其他抗炎治疗无效、耐受性差或禁忌的情况下使用。

　　表2. 急性痛风发作时的药物治疗

　　慢性痛风的管理

　　多个学会一致认为，应采取达标治疗策略来管理痛风。但为避免肾功能受损影响药物代谢和排泄导致药物蓄积中毒，国内外专家均建议应根据肾功能分期合理选择降尿酸药物，及时调整药物的起始剂量和最大剂量。主要的三类降尿酸药物为黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI），促尿酸排泄药和重组尿酸酶制剂（表3）。

　　应用这些药物时，开始阶段建议联合应用抗炎药物3~6个月，以预防痛风发作。小剂量秋水仙碱（根据肾功能进行调整）比小剂量NSAIDs更安全，但可能不太适用于晚期CKD患者。eGFR>15 ml/min时，可在仔细监测的基础上根据具体情况短时间内（例如少于5天）使用短效非甾体抗炎药。

　　别嘌醇在CKD中的剂量一直存在争议。由于担心副作用，过去建议根据患者的肌酐清除率调整其最大每日给药剂量。例如，以前的指南建议肌酐清除率为20 ml/min时，别嘌醇维持剂量为100 mg/d。但是通过这种策略，许多患者的血清尿酸水平无法达标。ACR和英国风湿病学会的指南认为，治疗CKD患者需要更高剂量且是安全的，别嘌醇剂量可用到800-900 mg/d。最近的研究已经证明，在肾功能正常和受损的患者中，缓慢增加别嘌醇剂量不仅可以达到目标血清尿酸浓度，而且是安全。但对于亚洲人群，要注意 HLA-B*5801基因问题。

　　促尿酸排泄药物或者与XOI联合使用，或者单独用于XOIs抵抗、不耐受或有禁忌证的患者。最近的证据表明，苯溴马隆、丙磺舒、雷西纳德等与XOI联合使用比XOI单一疗法更有效。所有接受促尿酸排泄药物治疗的患者应保证饮水量，有肾结石病史的患者谨慎使用。

　　表3. 降尿酸治疗及在CKD时的应用

　　总之，世界各地痛风患病率不断上升，越来越多的数据表明高尿酸血症和痛风与CKD的进展有关。严重病例、复发病例和有痛风石形成的患者均应早期接受降尿酸治疗。按照达标治疗的策略，从小剂量开始，并根据血清尿酸水平调整剂量。如果患者一线治疗失败，则根据肾功能使用其他药物。

　　参考：

　　1.Curr Opin Nephrol Hypertens. 2021;30(2):245-251.

　　2. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(２０１９)