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痛风石发展分四个阶段,仅仅降尿酸就能溶解“石头”吗?

  什么是石?石是由于液中尿酸浓度超过溶解度,导致尿酸以尿酸单钠结晶形态沉积在关节、软骨、滑膜、肌腱等组织中形成;是由单核细胞和多核巨细胞包裹尿酸盐结晶形成的肉芽肿样、黄白色的赘生物。

  是不是人都会长石呢?一般来说,30%未经过规范的患者在5年内可以形成石。石可以分布在全身各个部位,出现了石后就意味着进入了慢性性期。

  有些石患者常常会有疑问:“是不是石只能进行手术取石呢?”刘医生给出的答案是:“并非如此,每一个阶段的石方法各有不同。”

  通常来说,石的发展有四期:初次发生的石;继续发展的石;不断长大的石;发生破溃的石。这四个阶段的方案各有不同,但是溶解尿酸盐结晶和降尿酸是关键。我们今天就来详细了解一下。

  石的不断发展过程

  典型的石多见于耳轮、跖趾、指间和掌指关节,且多见于关节远端,表现为关节、等。石的形成与尿酸浓度密切相关,当尿酸浓度超过540μmol/L时,约50%未经的患者会出现石;尿酸浓度低于480μmol/L时,约90%的患者不出现石。高尿酸症的程越长,石就越多。

  关节软骨和表面沉积的尿酸盐结晶

  初次发作的石,一般会在关节急性性发作比较频繁的部位或是在耳廓部位出现。其特征主要包括:

  刚开始发作,尚未成型,一般在发作部位可以触摸到类似于“石头”的肿块,但是不会出现急性性的感;石大小稳定,生长缓慢,累及单一关节;关节无异常分泌物,无侵袭性的团块或结缔组织破坏;少出现慢性性的关节;不容易出现活动障碍或者破损等情况。

  对于初次发作的石,如果及早发现,可以经过而消退,怎么呢?对于首次发生的较小的石,在给予积极的使尿酸长期维持正常后,通常经过6个月左右能够逐渐消退。这是因为石此时形成时间比较短,其内部沉积的尿酸盐结晶还能够与液内的尿酸只有交换,对于这种人适当给予持续的降尿酸,可以让石中的尿酸吸入液,再由脏排出。

  降尿酸常用方法

  初发的单个小石,一般对身体还不至于能够造成多大的影响。但是如果情继续发展,那么石可以逐渐增大和增多,尤其是在关节周围的石,比如手、足的指、趾关节、踝关节、足跟等部位,可以影响关节的活动造成工作与生活上的不便。石越大,数目越多,则对关节活动的影响也越大。

  双源CT下尿酸盐结晶沉积

  继续发展的石,不仅是在发作部位容易出现蔓延趋势,而且会在其他关节也出现尿酸盐沉积。一般来说其特征包括以下几点:

  石大小相对比较稳定,生长比较缓慢,体积会在逐渐长大,但是并不是一蹴而就;石的数量增多,一般会累及2~4个关节;石不断增多的同时,急性性发作频率也在增加,且会累及多个关节。

  对于继续发展的石,一般需要根据石的情况来拟定方案。如果石数目较少、且大小较小,没有明显的压痛和波动感,急性发作也并非迁延不愈,那么还是可以坚持进行降尿酸,促进石部位的尿酸盐结晶溶解,一般对于继续发展的石,需要2年左右的溶晶才能逐步消退;如果石数目较多,表面呈黄色、质度中等或发硬,那么就根据临床指征决定是否需要采用针刀镜或者关节镜进行手术,尤其若合并溃疡、,石大影响功能,如不能穿鞋或戴手套,或、、肌腱受压等,则可考虑手术切除。

  初次发作的足部

  石的外观是突起与皮面的圆形结节,随着情进一步发展和史的延长,那么石可以逐渐增加,数目可以由初的1~2个逐渐增多到十几个甚至以上,并且波及多个关节周围。石的数目及大小是反映情轻重及程长短的一个直观。

  A:手脚多处结石;B:穿孔性损伤;C:肘部X线片;D:膝部X线片

  不断长大的石的主要特征是情控制不良、尿酸居高不下,一般来说,是石继续发展后,会形成一个相对固定的大小,其特征主要是:

  石累及的关节超过了4个,在数量上也超过了4个,而且石的大小不等;石生长速度较快,一般大小和鹌鹑蛋差不多;石影响关节的活动能力,造成关节障碍,出现关节不易活动的情况;石受累关节会出现不规则、、发硬等情况。

  对于不断长大的石,其因为体积较大且发硬,已经失去了这种再吸收入的可能,所以普通的降尿酸很难消除;所以一般采用的方案是进行手术,在的静止期进行手术,围手术期给予积极的内科;且在手术后需要进行伤口换药,以促进伤口愈合。

  石手术

  在石继续增加到一定程度后,一般来说会导致皮面被拉伸,出现变薄和变亮,而长到一定程度后,部位就会出现破溃。尿酸盐结晶存在于结节内,长期对组织起化学性刺激与侵蚀作用,使得的完整结构受到破坏,的弹性及耐受性均下降而易于破溃。

  多关节石及破溃

  这也是石性晚期的表现,一般来说,在这个时期的石有这样的特征:

  石关节有异常分泌物、侵袭性团块或结缔组织破坏;石受累关节容易出现破损,破损后会流出白色粉状或黄白色糊状的分泌物;石一旦破溃,会提高风险,容易发生、局部溃烂化脓等;石破溃部位难以自行愈合,尿酸结晶穿皮而出,久不收口,关节出现大量损坏甚至侵蚀。

  患者双手的X光片,箭头处为骨质缺损

  石破溃后,首先应该保持局部的清洁,采用相关进行清洗创面;其次应该尽可能将流出的尿酸盐结晶清除干净,加快创面愈合;保持创面干燥、不宜进行包扎;在创面处理后,再考虑是否进行手术清理尿酸盐结晶。理论上手术清创是快捷、并发症少和愈合效果大的一种方法。但对伤口而言,追求彻底清除伤口石结晶并不现实。这类石结晶往往“深入骨髓”,在伤口深层往往伴随不同程度的溶骨性改变。

  伤口床准备的“TIME”原则

  需要注意的是,如果石已经对周围的骨关节造成了侵蚀并且侵蚀严重,一旦手术取出石头,也会损伤周围的骨关节,导致患者无法正常行走而致残。所以此时就可能需要进行截肢或者是其他手术重建。

  总而言之,对于已经长出石的患者而言,降尿酸依然是基础;而手术仅仅是能够清理关节部位的石、关节腔内的尿酸盐晶体和游离体;即使清理干净后,如果不坚持降尿酸,那么石还有可能再次长出来。

  对于石而言,长期降尿酸是基础

  凡是石数目越多、体积越大,那么高尿酸状态越严重,高尿酸症未能得到很好的控制,所以情也越严重;反之,如果石数目很少,只有数个,而且体积小,表明高尿酸症不十分严重,情相对轻一些。石的出现与否及大小数目,可以作为判定情稳定、高尿酸症是否满意控制的一个直观指标。

  对于石的,不能以是否清理和取石为标准,而应该以长期尿酸低于300μmol/L为标准,而且需要定期复查,再进行剂量和其他方案的调整。