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痛风石发展分四个阶段,仅仅降尿酸就能溶解“石头”吗?

  什么是痛风石?痛风石是由于血液中尿酸浓度超过溶解度,导致尿酸以尿酸单钠结晶形态沉积在关节、软骨、滑膜、肌腱等组织中形成;是由单核细胞和多核巨细胞包裹尿酸盐结晶形成的肉芽肿样、黄白色的赘生物。

  是不是痛风病人都会长痛风石呢?一般来说,30%未经过规范治疗的痛风患者在5年内可以形成痛风石。痛风石可以分布在全身各个部位,出现了痛风石后就意味着痛风进入了慢性痛风性关节炎期。

  有些痛风石患者常常会有疑问:“是不是痛风石只能进行手术取石治疗呢?”刘医生给出的答案是:“并非如此,每一个阶段的痛风石治疗方法各有不同。”

  通常来说,痛风石的发展有四期:初次发生的痛风石;继续发展的痛风石;不断长大的痛风石;发生破溃的痛风石。这四个阶段的治疗方案各有不同,但是溶解尿酸盐结晶和降尿酸治疗是关键。我们今天就来详细了解一下。

  痛风石的不断发展过程

  典型的痛风石多见于耳轮、跖趾、指间和掌指关节,且多见于关节远端,表现为关节肿胀、僵硬等。痛风石的形成与血尿酸浓度密切相关,当血尿酸浓度超过540μmol/L时,约50%未经治疗的患者会出现痛风石;血尿酸浓度低于480μmol/L时,约90%的患者不出现痛风石。高尿酸血症的病程越长,痛风石就越多。

  关节软骨和半月板表面沉积的尿酸盐结晶

  初次发作的痛风石,一般会在关节急性痛风性关节炎发作比较频繁的部位或是在耳廓部位出现。其特征主要包括:

  刚开始发作,尚未成型,一般在发作部位可以触摸到类似于“石头”的肿块,但是不会出现急性痛风性关节炎的疼痛感;痛风石大小稳定,生长缓慢,累及单一关节;关节无异常分泌物,无侵袭性的团块或结缔组织破坏;少出现慢性痛风性关节炎的关节炎症;不容易出现活动障碍或者破损等情况。

  对于初次发作的痛风石,如果及早发现,可以经过治疗而消退,怎么治疗呢?对于首次发生的较小的痛风石,在给予积极的治疗使血尿酸长期维持正常后,通常经过6个月左右能够逐渐消退。这是因为痛风石此时形成时间比较短,其内部沉积的尿酸盐结晶还能够与血液内的尿酸只有交换,对于这种病人适当给予持续的降尿酸治疗,可以让痛风石中的尿酸吸入血液,再由肾脏排出。

  降尿酸治疗常用治疗方法

  初发的单个小痛风石,一般对身体还不至于能够造成多大的影响。但是如果病情继续发展,那么痛风石可以逐渐增大和增多,尤其是在关节周围的痛风石,比如手、足的指、趾关节、踝关节、足跟等部位,可以影响关节的活动造成工作与生活上的不便。痛风石越大,数目越多,则对关节活动的影响也越大。

  双源CT下尿酸盐结晶沉积

  继续发展的痛风石,不仅是在发作部位容易出现蔓延趋势,而且会在其他关节也出现尿酸盐沉积。一般来说其特征包括以下几点:

  痛风石大小相对比较稳定,生长比较缓慢,体积会在逐渐长大,但是并不是一蹴而就;痛风石的数量增多,一般会累及2~4个关节;痛风石不断增多的同时,急性痛风性关节炎发作频率也在增加,且疼痛会累及多个关节。

  对于继续发展的痛风石,一般需要根据痛风石的情况来拟定治疗方案。如果痛风石数目较少、且大小较小,没有明显的压痛和波动感,急性痛风发作也并非迁延不愈,那么还是可以坚持进行降尿酸治疗,促进痛风石部位的尿酸盐结晶溶解,一般对于继续发展的痛风石,需要2年左右的溶晶治疗才能逐步消退;如果痛风石数目较多,表面皮肤呈黄色、质度中等或发硬,那么就根据临床指征决定是否需要采用针刀镜或者关节镜进行手术治疗,尤其若合并皮肤溃疡、感染,痛风石大影响功能,如不能穿鞋或戴手套,或神经、血管、肌腱受压等,则可考虑手术切除。

  初次发作的足部

  痛风石的外观是突起与皮面的圆形结节,随着病情进一步发展和病史的延长,那么痛风石可以逐渐增加,数目可以由最初的1~2个逐渐增多到十几个甚至以上,并且波及多个关节周围。痛风石的数目及大小是反映痛风病情轻重及病程长短的一个直观治疗。

  A:手脚多处痛风结石;B:穿孔性损伤;C:肘部X线片;D:膝部X线片

  不断长大的痛风石的主要特征是痛风病情控制不良、尿酸居高不下,一般来说,是痛风石继续发展后,会形成一个相对固定的大小,其特征主要是:

  痛风石累及的关节超过了4个,在数量上也超过了4个,而且痛风石的大小不等;痛风石生长速度较快,一般大小和鹌鹑蛋差不多;痛风石影响关节的活动能力,造成关节障碍,出现关节不易活动的情况;痛风石受累关节会出现不规则肿胀、疼痛、发硬等情况。

  对于不断长大的痛风石,其因为体积较大且发硬,已经失去了这种再吸收入血的可能,所以普通的降尿酸治疗很难消除;所以一般采用的治疗方案是进行手术治疗,在痛风的静止期进行手术,围手术期给予积极的内科预防治疗;且在手术治疗后需要进行伤口换药,以促进伤口愈合。

  痛风石手术治疗

  在痛风石继续增加到一定程度后,一般来说会导致皮面被拉伸,出现皮肤变薄和变亮,而长到一定程度后,皮肤部位就会出现破溃。尿酸盐结晶存在于痛风结节内,长期对皮肤组织起化学性刺激与侵蚀作用,使得皮肤的完整结构受到破坏,皮肤的弹性及耐受性均下降而易于破溃。

  多关节痛风石及痛风破溃

  这也是痛风石性关节炎晚期的表现,一般来说,在这个时期的痛风石有这样的特征:

  痛风石关节有异常分泌物、侵袭性团块或结缔组织破坏;痛风石受累关节皮肤容易出现破损,破损后会流出白色粉状或黄白色糊状的分泌物;痛风石一旦破溃,会提高感染风险,容易发生细菌感染、局部溃烂化脓等;痛风石破溃部位难以自行愈合,尿酸结晶穿皮而出,久不收口,关节出现大量损坏甚至侵蚀。

  患者双手的X光片,箭头处为骨质缺损

  痛风石破溃后,首先应该保持局部的清洁,采用相关药物进行清洗创面;其次应该尽可能将流出的尿酸盐结晶清除干净,加快创面愈合;保持创面干燥、不宜进行包扎;在创面处理后,再考虑是否进行手术清理尿酸盐结晶。理论上手术清创是最快捷、并发症最少和愈合效果最大的一种方法。但对痛风伤口而言,追求彻底清除伤口痛风石结晶并不现实。这类痛风石结晶往往“深入骨髓”,在伤口深层往往伴随不同程度的溶骨性改变。

  伤口床准备的“TIME”原则

  需要注意的是,如果痛风石已经对周围的骨关节造成了侵蚀并且侵蚀严重,一旦手术取出石头,也会损伤周围的骨关节,导致痛风患者无法正常行走而致残。所以此时就可能需要进行截肢或者是其他手术重建。

  总而言之,对于已经长出痛风石的痛风患者而言,降尿酸治疗依然是基础;而手术治疗仅仅是能够清理关节部位的痛风石、关节腔内的尿酸盐晶体和游离体;即使清理干净后,如果不坚持降尿酸治疗,那么痛风石还有可能再次长出来。

  对于痛风石治疗而言,长期降尿酸治疗是基础

  凡是痛风石数目越多、体积越大,那么高尿酸状态越严重,高尿酸血症未能得到很好的控制,所以病情也越严重;反之,如果痛风石数目很少,只有数个,而且体积小,表明高尿酸血症不十分严重,病情相对轻一些。痛风石的出现与否及大小数目,可以作为判定病情稳定、高尿酸血症是否满意控制的一个直观指标。

  对于痛风石的治疗,不能以是否清理和取石为标准,而应该以长期血尿酸低于300μmol/L为标准,而且需要定期复查,再进行药物剂量和其他治疗方案的调整。

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